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| 須知道的重要電話號碼和詞語
齲齒：蛀牙的另一術語。
兒童健康和殘障預防 (CHDP) 方案服務：根據州法律法規，向 21 歲以下受益人提供的預防性
醫療保健服務。
臨床篩檢：由牙醫提供的檢查，就另一名 LIBERTY 牙醫提議或提供之治療的合適性給出意
見。LIBERTY 可能在某些情況下要求進行監床篩檢。
投訴：您或您的牙醫以口頭或書面形式表達的不滿，包括任何爭議、重新考量請求或上訴。您
的代表也可以提起投訴。
共付額：由受益人支付的一小部分牙醫費用。
承保服務：屬於 LIBERTY 福利的一組牙科程序。LIBERTY 僅會為由 LIBERTY 牙醫提供、屬
於 Medi-Cal 牙科方案福利之醫療必要性服務支付費用。
專科牙醫：提供專科護理（例如牙髓病治療、口腔手術、小兒牙科、牙周病治療和畸齒
矯正（牙套））的牙醫。
Denti-Cal 牙醫：經批准向 Medi-Cal 受益人提供承保服務的牙醫。
早期和定期篩檢、診斷和治療方案 (EPSDT)：一項聯邦方案，透過定期篩檢、診斷和治療
服務向兒童提供醫療保健服務。牙科護理包含在 EPSDT 方案內。
資格：指滿足接受 Medi-Cal 福利的要求。
急診護理：由 LIBERTY 牙醫或專科牙醫提供的牙科檢查和/或評估，確定是否存在緊急牙科狀
況，並且在該設施的能力之內且在專業認可的護理標準之內提供護理，以治療任何緊急症狀。
緊急牙科狀況：一種牙科狀況，如不立即進行救治，可合理推斷將使患者的健康處於危險，
造成嚴重的疼痛或損害機能。
牙髓病醫生：將自己的執業範圍限制在治療牙髓和牙根疾病與傷害的專科牙醫。
排除項目：指 Medi-Cal 牙科方案不提供的任何牙科程序或服務。
申訴：請參閱「投訴」部分。
身份識別：指能證明一個人身份的物件，例如駕駛執照。
限制：指允許的服務次數、允許的服務類型和/或最划算的合適牙科服務。
醫療必要性：對治療牙齒、牙齦和支承結構有必要且適當的承保服務，並符合以下要求：(a)
根據專業認可的執業標準提供；(b) 由治療牙醫確定符合牙科狀況；和 (c) 考慮到潛在風險、益
處和替代的承保服務，是最適合的服務類型、供應和程度。
非承保服務：不屬於承保福利的牙科程序或服務。
非簽約牙醫：未被授權向 Medi-Cal 合格受益人提供服務的牙醫。
授權通知 (NOA)：由電腦生成的表格，提供給牙醫以回應服務授權的請求。（請參閱「治療
授權請求」。）
其他健康承保/其他健康保險：您在任何私人牙科計劃、任何保險方案、任何其他州或聯邦牙科
護理方案或在其他合約或法律權益下，可能享有的牙科相關服務承保。
請致電會員服務部 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)。我們的工作時間是星
期一至星期五上午 8:00 至下午 5:00。歡迎登入我們的網站
www.libertydentalplan.com。
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